大承气汤（仲景）

大承气汤（仲景）

2023-05-27 14:45:05

大黄酒洗12克。芒硝10克厚朴24克枳实12克先煎朴、实将熟，纳大黄煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。
陶节庵曰：去实热用大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无淡豉不涌。竹沥无姜汁，不能行经络；蜜导无皂角，不能通秘结。
治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实，不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热是也。此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满躁实坚全见者，为当下。实则谵语，乱言无次也；虚则郑声，一语频言也。阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪结而不下，故妄见妄言也。燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传
大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也。经曰：何缘得阳明病？曰：太阳病若下，若汗，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实，大便难也。又曰：太阳初病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证能食为中风，风阳邪，能消谷，不能食为中寒，寒阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之硬硬为坚。亦治阳明刚痉。此太阳兼阳明证，其病胸满口噤，卧不着席，挛足断齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液。喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸
满不可下，谓热邪尚在表也。此证入里之热极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学者深造，端在斯矣。胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经。如太阳传入胃，则不更传阳明；阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰：阳明居中土也，万物所归，无所复传。

此正阳阳明药也东垣曰：太阳阳明药。热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒以润燥软坚，大黄之苦寒以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；积实、厚朴之苦降泻痞满实满，经所谓土郁夺之也。阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变。此大小陷胸汤之所由作也。承，顺也。《十剂》曰：通可去滞，泄可去闭。使滞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰：欲行大承气，先与小承气。若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。转矢气，出屁也。又曰：阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。此断其入阳明之路，仍从外解，
则不内攻也。又曰：阳明病应发汗，医反下之，此为大逆。皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也。阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也；其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气两无亏损矣。庸愚无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳。至
阳明二三日内即显下证，反以计日，当面错过。及阳明已入少阳，又以计日，妄行攻下，轻者反重，重者死矣。仲景法：日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗；日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。昂按：阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下。嘉言之言，尚有未当。古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者。此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。
朱丹溪曰：初下痢腹痛，不可用参、术，然气虚胃虚者可用。－初得之亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药。尝治叶先生患滞下后甚逼迫，正合承气证，但气口虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参、术、陈、芍药十余帖，至三日后胃气稍完，与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎？此先补后下，例之变者也。本方加甘草等分，名三一承气汤，治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内热不便，一切伤寒杂病，蓄热内甚，燥实坚胀谓合三承气为一方也。成无己曰：若大承气证，反用小承气，则邪不服；若小承气证，反用
大承气，则过伤元气，而腹满不能食。仲景所以分而治之。后人以三药合而为一，云通治三药之证，及伤寒杂病，内外一切所伤，与仲景之方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病人暗受其弊，将谁咎哉？本方加柴胡、黄芩、甘草，入铁锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤节庵谓合三承气、三一承气、大柴胡、大陷胸六方而为一方也，治潮热自汗，发渴谵语，狂妄斑黄，腹满便实，正阳明腑病。本方加人参、甘
草、当归、桔梗，姜、枣煎，名黄龙汤，治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水。有燥屎，何以又下清水？陶节庵曰：此非内寒而利，乃日饮汤药而下渗也，名热结利。庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者，去芒硝。本方去芒硝，加麻仁、杏仁、芍药，蜜丸，名麻仁丸仲景，治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约。趺阳，胃脉也。经曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃火乘脾，约束精液，但输膀胱，致小便数而大便难，故名脾约，与此汤润燥通肠。
此太阳传入阳明之证，故仲景曰太阳阳明脾约是也。按成氏释
此证，谓脾弱胃强，然本文但云脾约，未尝云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即当补矣，何为反用大黄、朴、实乎？此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难。使脾胃弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之谷食乎？阳明证中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗硬，又恐初硬后溏，未可妄攻，故先与小承气，试其转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证在太阳，即当下矣，何待阳明耶？朱丹溪曰：此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成。肺金受火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则津亏，金耗则木寡于畏，土欲不伤，其可得乎？肺失传送，脾失转输，故大便闭而小便数也，理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津液乃能入胃肠，润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟也。当下诸证：发汗不解，腹满痛者，急下之。下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之。脉滑而数者，有宿食也，宜下之。《脉经》曰：滑为食病。仲景曰：滑则谷气实。又曰：寸脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，知有宿食，宜下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。《内经》曰：诸脉皆属于目。《针经》曰：热病目不明。热不已者，此肾水将绝，不能照物也。阳明病发热汗多者，急下之，汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液。少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，邪入未深，便作口燥，此肾水将干，宜急下以救欲绝之水。少阴证六
七日，腹胀，不大便者，急下之，此少阴邪热入胃腑也，土胜则水干，宜急下以救肾水。少阴病自利清水，色纯青，心中必痛，口中燥者，
急下之，青为肝色，肝邪乘肾，故下利，阳邪上攻，故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也。厥阴证舌卷囊缩，宜急下之。此证仲景无治法。按舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元、气
海，葱熨等法。又有阳明之热陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋为
热所攻，弗荣而急，引舌与睾丸，故舌卷囊缩，引为热极，当泻阳以
救阴。以上皆大承气证也。张兼善曰：胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入胃。土燥则肾水干，故阳明与少阴皆有急下之条。证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气。有病循衣摸床，两手撮空者，此胃热也，钱仲阳《小儿直诀》云此肝热也，亦承气汤主之。楼全善曰：尝治循衣摸床数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼振睊脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。按谵语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用参附补剂。忌下诸证：太阳病，外证未解，不可下。脉浮大，不可下，浮大为在表。恶寒，不可下，恶寒为邪在表。呕多，虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦。阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷故也。阳明病应发汗，反下之，此为大逆。太阳阳明合病，喘而胸满，不可下，宜麻黄汤，肺气清则胃邪自散。少阴病阳虚，尺脉弱涩者，不可下。脉数，不可下，数为血虚，为热，下之则热邪入里，血虚为亡阴。恶水者，不可下，下之则里冷，不嗜食，完谷出。头痛目黄者，不可下。虚家，不可下。阳微，不可下，下之痞硬。诸四逆厥者，不可下。

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